ACM formuleert aandachtspunten voor 'self assessment' bij samenwerking in de zorg

Op 15 juli 2016 heeft de ACM een informele zienswijze gepubliceerd waarin de voorgenomen samenwerking op het gebied van complexe kankerzorg tussen drie Utrechtse ziekenhuizen wordt beoordeeld. Naast de beoordeling van de voorgelegde casus, legt de ACM in de zienswijze in algemene zin uit hoe zorgaanbieders die willen samenwerken moeten toetsen of deze samenwerking ACM-proof is.

De ‘Guidance

De ACM benadrukt in de zienswijze het belang van een afgewogen en neutrale inventarisatie die niet alleen de voordelen voor de patiënt / verzekerde centraal stelt. Met dit in het achterhoofd, formuleert de ACM vier aandachtspunten voor het toetsen en onderbouwen van een voorgenomen samenwerking (het zogenaamde ‘self assessement’):

  1. Beschrijf niet alleen de voordelen maar ook de nadelen en weeg ze tegen elkaar af. ACM accepteert dus niet alleen een beschrijving van de voordelen;
  2. Betrek de gevolgen van de samenwerking voor kwaliteit, toegankelijkheid én betaalbaarheid van de zorg (en neem ook de onderlinge relatie in ogenschouw);
  3. Breng de gevolgen van de concurrentiebeperkingen in kaart. Bijvoorbeeld: Welke omliggende ziekenhuizen vormen reële alternatieven en is de patiënt bereid zo ver te reizen?
  4. Onderbouw inschattingen met feitelijke informatie en zorg voor een kritische bevraging van zorgaanbieder, zorgverzekeraar en patiëntvertegenwoordiging.

U vindt onderstaand een overzicht van de partijen en belangen in de zorgsector.

De casus

Het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU), het Sint. Antonius Ziekenhuis (Antonius) en het Meander Medisch Centrum (MMC) willen gezamenlijk optrekken op het gebied van hoog-complexe oncologische zorg bij lage volumes. De ziekenhuizen willen zich specialiseren in de chirurgische behandeling van maag-, alvleesklier-, slokdarm- en leverkanker. In het kader van deze voorgenomen specialisatie zal elk ziekenhuis zich toeleggen op de behandeling van één (MMC en Antonius) of twee (UMCU) tumorsoorten en zodoende die behandelingen bij één of twee ziekenhuizen te concentreren. Door de voorgenomen specialisatie wordt het voor de ziekenhuizen makkelijker te voldoen aan de minimum volumenormen van de beroepsvereniging. Het halen van deze normen is relevant voor het contracteerbeleid van de zorgverzekeraars. Als de normen niet worden gehaald, wordt er niet gecontracteerd. Het spreekt welhaast voor zich dat de ziekenhuizen met hun samenwerking ook de kwaliteit van de zorg willen verbeteren.

Beoordeling door de ACM

De ziekenhuizen hadden in hun aanvraag voor de zienswijze uitdrukkelijk een beroep gedaan op de Europese Groepsvrijstelling Specialisatieovereenkomsten. In de zienswijze stelt de ACM dat zij zonder onderzoek niet kan beoordelen of het gezamenlijke marktaandeel van de ziekenhuizen groter is dan 20%. Het is dus niet duidelijk of de Groepsvrijstelling van toepassing is. Daarom toetst de ACM de voorgenomen samenwerking aan de wettelijke uitzondering van artikel 6 lid 3 Mededingingswet. Om van deze uitzondering te kunnen profiteren moet aan vier cumulatieve voorwaarden worden voldaan:

  • er is sprake van technische of economische meerwaarde;
  • een billijk aandeel van deze meerwaarde komt ten goede aan de patiënten;
  • de beperking van de mededinging is noodzakelijk, en  
  • er blijft voldoende restconcurrentie over.

Kritische bevraging zorgverzekeraars en cliëntenraden

ACM verlangt zoals gezegd dat de samenwerking kritisch wordt getoetst bij zorgverzekeraars en cliëntenraden. Deze blijken de samenwerking tussen de ziekenhuizen te ondersteunen. Wel merken sommige zorgverzekeraars op dat het op aparte locaties onderbrengen van maag- en slokdarmoperaties onverstandig kan zijn en dat de samenwerking kan leiden tot een kostenstijging.

Noodzakelijkheid van samenwerking en concurrentiebeperkingen

Of voldaan is aan het vereiste dat de concurrentiebeperkende elementen van de samenwerking noodzakelijk zijn om de kwaliteitsvoordelen te realiseren, toetst de ACM aan de hand van twee vragen:

  1. of de ziekenhuizen zelfstandig aan de volumenormen kunnen voldoen; en
  2. of zorgverzekeraars kunnen sturen op herverdeling van volumes door niet meer alle ziekenhuizen voor de betreffende zorgvormen te contracteren (zie ACM Leidraad Beoordeling fusies en samenwerking ziekenhuiszorg 2013).

Vanwege de complexiteit van de zorg achtten de zorgverzekeraars samenwerking (vooralsnog) effectiever dan selectieve zorginkoop. Zou dit anders worden, dan kunnen zij dit instrument altijd alsnog toepassen. Dan de vraag of specialisatie tussen twee ziekenhuizen niet volstaat om de volumenormen te behalen. Zo’n scenario zou echter slechts van tijdelijke aard zijn omdat het om relatief lage aantallen operaties gaat zodat niet de verwachting bestaat dat een samenwerking tussen twee ziekenhuizen voldoende zal zijn.  

Voldoende restconcurrentie?

Wat betreft de vraag of er voldoende restconcurrentie is, constateert ACM dat de druk die de samenwerkende ziekenhuizen op elkaar uitoefenden voor oncologische zorg geheel afneemt maar dat die ziekenhuizen wél druk op elkaar blijven uitoefenen voor overige vormen van medisch specialistische zorg en bovendien aannemelijk is dat ziekenhuizen buiten de regio Midden-Nederland ook druk op de samenwerkende ziekenhuizen uitoefenen aangezien de patiënten waarop de zorg zich richt, bereid zijn verder dan gemiddeld te reizen.

Commentaar

In haar zienswijze is ACM kritisch: zij neemt niet alle argumenten van de ziekenhuizen over. Dat haar toets toch positief uitvalt heeft wellicht te maken met het feit dat alle belanghouders de samenwerking toejuichen.

De guidance die ACM geeft is prettig omdat ondernemingen die beoordeling zelfstandig moeten maken en dat bijzonder lastig kan zijn. Dat ACM bereid zou zijn in voorkomend geval specifieke guidance te geven voor bepaalde samenwerkingen in de zorg, maakte zij al duidelijk in haar Leidraad Beoordeling Fusies en Samenwerkingen in de zorg. Twee maanden geleden publiceerde ACM ook een Leidraad voor gezamenlijke inkoop van medicijnen. De zienswijze past dus in een trend waarbij de ACM de zorgsector actief guidance geeft. Door nu in deze informele zienswijze ook algemene aandachtspunten te formuleren, komt zij de zorgsector in feite nog een stapje verder tegemoet.

Een soortgelijke soft guidance van ACM zou ook in de Haven- en Transportsector wenselijk zijn. Haven en Transport zijn speerpunt van het handhavingsbeleid 2016-2017 van de ACM. In dat kader heeft ACM recent campagne gevoerd in de Rotterdamse haven, waarmee zij marktpartijen onzeker lijkt te hebben gemaakt over samenwerking. Er bestaat nu aarzeling bij iedere samenwerkingen ook als er geen (potentiële) concurrentiebeperkingen zijn. Enige sturing of richting, bijvoorbeeld zoals die is gegeven in deze zaak, zou alvast een goed begin zijn.

Op de hoogte blijven?

Schrijf je in en ontvang de laatste nieuwsupdates, artikelen, blogs en evenement notificaties.