Het IRIS-netwerk en de interstatelijkheid van staatssteun voor ziekenhuizen

Recent is het besluit van 5 juli 2016 van de Europese Commissie (Commissie) met betrekking tot de overheidsfinanciering van de Brusselse openbare ziekenhuizen van het IRIS-netwerk gepubliceerd. In het besluit heeft de Commissie uiteengezet dat de compensatie die de openbare ziekenhuizen ontvingen als staatssteun moet worden aangemerkt. Terugbetaling is desondanks niet nodig, omdat de steun volgens de Commissie verenigbaar is met de interne markt

De casus

In oktober 2014 is de Commissie een onderzoek begonnen naar de compensatie die werd toegekend aan vijf openbare ziekenhuizen in Brussel. De Commissie moest de zaak onderzoeken omdat zij klachten had ontvangen van twee verenigingen van Brusselse private ziekenhuizen die beweerden dat de vijf openbare IRIS-ziekenhuizen onrechtmatige staatssteun hadden gekregen. De klagers wezen erop dat die ziekenhuizen sinds 1996 van zes Brusselse gemeenten betalingen hebben ontvangen om de tekorten te compenseren die zij hebben opgebouwd bij het verstrekken van diensten van algemeen economisch belang (DAEB) in de vorm van gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening. Private ziekenhuizen in Brussel krijgen geen compensatie voor hun tekorten.

Het door de Commissie uitgevoerde onderzoek heeft uitgewezen dat de openbare ziekenhuizen met een aantal aanvullende verplichtingen zijn belast bovenop de minimumvereisten die op alle ziekenhuizen in België van toepassing zijn. Die aanvullende verplichtingen zijn bijvoorbeeld de opdracht om alle patiënten in alle omstandigheden te behandelen (ook in niet-spoedeisende situaties), ongeacht of de patiënt kan betalen. Dit zorgt ervoor dat ook de armste Brusselaars de ziekenhuisdiensten kunnen krijgen die zij nodig hebben en garandeert dat kwalitatief hoogwaardige ziekenhuiszorg toegankelijk is voor iedereen. Aangezien de financieringsbronnen die de openbare en de private ziekenhuizen delen onvoldoende zijn om de kosten van die aanvullende verplichtingen te dekken, bouwen de openbare IRIS-ziekenhuizen tekorten op. Door die tekorten te compenseren garanderen de Brusselse gemeenten dat de IRIS-ziekenhuizen aan hun DAEB-verplichtingen kunnen blijven voldoen.

Beoordeling door de Commissie

Als eerste is Commissie nagegaan of de financiering van de Brusselse openbare ziekenhuizen kwalificeert als staatssteun in de zin van artikel 107 lid 1 VWEU. Hiervoor moeten (i) een of meer ondernemingen (ii) een selectief voordeel ontvangen dat (iii) dat door de overheid wordt gefinancierd of met staatsmiddelen wordt bekostigd, waardoor (iv) de mededinging wordt vervalst en (v) de handel tussen de lidstaten wordt beïnvloed. Het gaat om cumulatieve criteria.

De aanvullende sociale en ondersteunende activiteiten die de openbare ziekenhuizen verrichten kunnen volgens de Commissie niet los worden gezien van de algemene ziekenhuisactiviteiten die economisch van aard zijn. Bijgevolg worden de ziekenhuizen aangemerkt als onderneming.  In ogen van de Commissie kunnen de aanvullende sociale en ondersteunende activiteiten die door de openbare ziekenhuizen werden verricht, worden aangemerkt als een openbaredienstverplichting. Compensatie voor het uitvoeren van een dergelijke verplichting vormt geen selectief voordeel als aan de vier cumulatieve Altmarkcriteria is voldaan. De Commissie stelt echter vast dat aan het vierde Altmarkcriterium niet is voldaan. De openbare ziekenhuizen waren immers niet op basis van een openbare aanbesteding uitgekozen. Dit betekent dat de openbare ziekenhuizen een selectief voordeel hebben ontvangen. De compensatie is door de staat betaald, namelijk zes Brusselse gemeenten. Het gevolg van de compensatie is geweest dat de mededinging is vervalst. De openbare ziekenhuizen hebben namelijk een selectief voordeel ontvangen dat hun concurrenten niet kregen. Tot slot is ook de handel tussen de lidstaten ongunstig beïnvloed. De IRIS-ziekenhuizen zijn uiterst gespecialiseerde ziekenhuizen met een internationale reputatie die makkelijk bereikbaar zijn voor internationale patiënten. Op minder dan 150 kilometer van Brussel liggen immers grote steden als Aken, Rijsel, Eindhoven en Rotterdam. Bovendien is Brussel per hogesnelheidstrein verbonden met steden als Parijs, Londen, Amsterdam en Keulen. Verder speelt een rol dat een hoog percentage inwoners van Brussel geen Belgisch staatsburger is (in 2012 33,8%). Inwoners uit andere EU-lidstaten kunnen doorgaans kiezen tussen medische behandeling in eigen land of in het land van verblijf.

Na vastgesteld te hebben dat de compensatie voor de openbare ziekenhuizen als staatssteun kwalificeert, heeft de Commissie onderzocht of de compensatie verenigbaar is met de interne markt. Dit blijkt het geval te zijn. Volgens de Commissie voldoet de compensatie namelijk aan de criteria van de EU-staatssteunregels voor de beoordeling van overheidscompensatie voor diensten van algemeen economisch belang (DAEB).

Commentaar

Het onderhavige besluit is vooral interessant vanwege de uitvoerige wijze waarop de Commissie uiteenzet waarom de compensatie voor de openbare ziekenhuizen de handel tussen de lidstaten negatief heeft beïnvloed. De vraag of steun in de zorgsector interstatelijk effect heeft wordt wel vaker gesteld. Zie bijvoorbeeld de blog Minister Blok: gemeente Heerhugowaard mag gedeeld eigenaar van ziekenhuis worden. In 2015 heeft de Commissie in twee richtinggevende besluiten een uit vier deelvragen bestaand toetsingskader geïntroduceerd aan de hand waarvan kan worden vastgesteld of steun in de zorgsector interstatelijk effect heeft. Op basis van dit toetsingskader, dat wordt besproken in de blog Het interstatelijk effect van staatssteun in de zorgsector, wordt gekeken naar:

  1. het karakter van het ziekenhuis
  2. het hoofddoel van het ziekenhuis
  3. de locatie van het ziekenhuis
  4. de voorwaarden voor grensoverschrijdende investeringen of vestiging

Wat aan het onderhavige besluit opvalt is dat de Commissie de hiervoor genoemde criteria niet noemt, maar spreekt over de factoren klantzijde (het gebied waarin goederen en diensten worden geleverd en het gebied waaruit klanten worden aangetrokken) en de leverancierszijde’ (creëert een maatregel belemmeringen voor grensoverschrijdende investering en de vestiging van werkelijke of potentiële concurrenten). Het gaat volgens de Commissie uitdrukkelijk om alternatieve factoren.

Ten aanzien van de compensatie voor de openbare IRIS-ziekenhuizen kijkt de Commissie uitsluitend naar de ‘klantzijde’: het betreft uiterst gespecialiseerde ziekenhuizen met een internationale reputatie die goed bereikbaar zijn voor internationale patiënten. De gedachte dringt zich op dat de factor ‘klantzijde’ samenvalt met de eerste drie deelvragen van het in 2015 geïntroduceerde toetsingskader. Zo bezien vormt het onderhavige besluit een welkome extra verduidelijking van dit toetsingskader.

Eric Janssen, advocaat staatssteunrecht

Op de hoogte blijven?

Schrijf je in en ontvang de laatste nieuwsupdates, artikelen, blogs en evenement notificaties.